美国 HRT 综述

保险

在美国就医,医疗保险不可或缺。对于跨性别群体来说,选择一个好的保险至关重要。美国的保险按类型,大致分为以下三类:

  • PPO (无需转诊可以直接去看专科医生)
  • EPO (在网络内无需转诊( Referral ))
  • HMO (需要家庭医生转诊才可以去看专科医生)

对于大部分留学生群体,学校提供的学生医疗保险基本都是PPO。并且只要不是在很保守的大学/地区,保险都是可以部分报销 HRT 相关的医疗费用的。建议留学生跨性别群体不要因为图便宜而去买一些便宜的保险(这些保险很多都不是 ACA Compliant 的,很可能没办法报销 HRT 相关费用)。除非遇到特殊情况(比如公司或学校的保险根本不保 HRT 费用),笔者推荐报学校/公司支持的保险。

美国的保险是分网络的。有网络内和网络外的区别。通常来说,使用 PPO 保险看网络内的医生会比看网络外的医生便宜很多。美国几个比较大的保险网络如下:

  • Aetna
  • Blue Cross/Blue Shield
  • Cigna
  • United Healthcare
  • Kaiser

保险的几个基本概念

  • Deductible(起付线): 每一年的医疗开支超过这个数字,医疗保险才会开始支付;
  • Co-pay(共付额):对于某些特定的诊疗项目,一口价就付这么多钱,一般不需要考虑“起付线”和“报销比例”问题,如果要考虑“起付线”会特别注明;
  • Co-insurance(自负比例):医疗账单扣除保险公司的“协议价”优惠后,保险公司报销的比例,通常需要超过“起付线”,也有不考虑的会特别注明;
  • Out-of-pocket Maximum(最高医疗费用承担额):每一年你个人最多就承担这么多钱,超过的部分都由保险公司付;计算OOPM的时候通常只计算co-pay、co-insurance和deductible三项,不包含医生/医院给你的balance billing;
  • Balance billing(余额账单):这个概念只适用于你在保险公司网络以外的医院/医生处就医的情况;保险公司和“网络内”的医院/医生通常都会谈判一个“协议价”,这个“协议价”一般远远低于医院/医生的官方牌价(官方牌价1000美元的服务协议价可能只有50美元)。如果你在“网络内”就医,那么保险公司会按照“协议价”进行结算,协议价和牌价之间的差价算作医院/医生给的折扣。然而,如果你在“网络外”就医,那么保险公司依然按照“网络内”的协议价进行支付,但这个价格“网络外”的医院/医生很显然是不承认的(你和别人签的“协议价”我又没签字)。那么,“协议价”和“牌价”之间的差价就必须由来诊者承担,这就称为Balance Billing。

Disclaimer: 上述几个术语的解释是从行业惯例的角度出发的,每个保险计划对于这些术语的阐释最终是根据保险合同中的法律定义,只是通常不会偏离于行业惯例。建议有兴趣的读者通读自己保险的Summary of Benefits和Benefit Plan Booklet。

以MIT2023年学生保险条款举例

  • Deductible(起付线):网络内的医疗服务起付线100美元,网络外的医疗服务起付线500美元。这里的意思是如果在网络内使用医疗服务,除非获得豁免,那么学生需要先花够100美元,超出的部分保险公司才结算。相反,如果在网络外使用医疗服务,除非获得豁免,那么学生需要先花够500美元,超出的部分保险公司才结算。
  • Co-pay(共付额):例如,Office or health center visits项目(就是中国所称的看诊),MIT Medical(校医院)$25 co-pay, no deductible,Other covered providers(其他医院)$25 co-pay, after deductible。 意思就是如果在校医院看医生,医生的诊金不论年资,都是一口价25美元,贵的部分保险公司付。相反,如果在校外的其他网络内的医院看医生(如麻省总医院),医生的诊金需要自己先承担100美元,然后才是25美元。例如,某麻省总医院著名医生(医院和医生都要在网络内)的标准诊金是一次850美元,保险公司协议价200美元,那么你去看这个医生就需要先承担200美元里的前100美元,然后再掏25美元的co-pay,余下的75美元保险公司承担。如果你第二次还去看这个医生,那你只需要掏25美元的co-pay,保险公司出剩下的175美元,因为100美元的起付线已经超过了。
  • Co-insurance(自负比例):还是看诊,Other covered providers(其他医院/医生)20% coinsurance after deductible。假如有个名医自己独立开诊所,挂牌价格850美元,那如果你去看这个医生,你就要先自己出前500美元,剩下的350美元里面保险公司支付网络内医生的协议价200美元的80%即160美元(因为自负比例是20%),自己还需要再掏190美元(这就是Balance Billing)。当然,也有一些医生会大手一挥豁免“Balance Billing”,但可遇不可求。所以实际上看网络外的医院/医生是非常昂贵的,看上去自负比例只有20%,但因为一没有协议价,二有Balance Billing,这个虚构的例子里,学生需要承担690美元,自负的比例占牌价850美元的81%(而不是看上去的20%)。
  • Out-of-pocket Maximum(最高医疗费用承担额):网络内4000美元,网络外4000美元。如果在网络内自己出的所有金额一年内已经超过4000美元,那么超过的部分都不用再由个人支付了。相反,如果是网络外自己出的金额超过4000美元,那么只是豁免co-insurance中的自负部分(例如你再去看850美元的独立名医,保险公司会给你支付200美元,而不是160美元),但Balance Billing(650美元)还是要自己出的。
  • 控制医疗费用最最重要的就是找到网络内的医院和医生 要做到这一点可以请自己校医院的大夫转介、咨询学校处理保险的部门、在保险公司的APP或热线电话中寻求推荐。

反歧视条款和申诉

医疗保险由各州而不是由联邦政府直接监管。因此,如果有的州法规定了“反歧视”条款,那么非常多的Gender Care项目尽管可能没有明文说明保险条款会覆盖,但州法里的“反歧视”条款会使得这些项目自动被覆盖。

例如,麻省的州法禁止基于性别认同的歧视,其保险监管部门2014年专门发文给州内各保险公司,认定“因为当事人的性别认同而拒绝支付医学上必要的治疗费用”构成“性别歧视”。换言之,如果有两个被保险人,他们除了性别认同以外的情形都一样,那么保险公司要么都支付他们的医疗费用,要么都不支付。举例而言,如果因为其他的理由(如癌症化疗)导致日后可能不育因而产生了生育力保存的“医学需要”,而保险公司选择支付生育力保存的费用;那么因为“性别认同”而进行荷尔蒙治疗导致日后可能不育因而产生的生育力保存的“医学需要”,保险公司不得拒绝支付。

因此,当遇到保险公司拒绝支付某项费用的时候,通常都会给被保险人寄一封信陈述其拒绝支付的原因,以及告知申诉的途径(通常是公司内部申诉一轮,不服再上诉到州保险监管部门)。笔者多次基于反歧视条款迫使保险公司改变其拒绝支付的决定并报销了有关费用,申诉到州保险部门的无一败绩。

Disclaimer:不构成法律意见或建议

流程

在美国开始 HRT 一般需要以下几步:

  1. 找一个可以进行 HRT 的诊所/医院(可以参考这个链接,也可以去搜搜看自己学校的 Student Health Center 可不可以开,还可以考虑大医院的 Gender Diversity/Gender Health Program 或者 Planned Parenthood 等机构)。
  2. 首次面诊,可能会有以下的情况
    1. 问一些关于性别方面的问题,给出性别不安/性别不一致的诊断
      1. 可能会问到的问题,大概不会影响后续结果:
        • 在什么时候意识到“不符合指派性别”
        • 家庭、学校、公司里是否有人知情,态度如何
        • 有没有 HRT 过
    2. 给一份开始 HRT 的知情同意书,并让回家熟读后选择签字
    3. 直接签知情同意书,并进行 HRT 前抽血化验
  3. 拿到诊断/签字之后进行 HRT 前的抽血化验(有些地方不需要)
  4. 开处方之后去药房拿药
  5. 开始 HRT 大约 2-3 周之后测激素水平
  6. 激素水平稳定后大约每 3 个月进行复查

绝大多数地方的 HRT 是按照 UCSF Guideline 进行的,如有疑问可以参照。

HRT 常用药物

女性化 HRT 药物大致分为三类:抗雄激素、雌激素、孕激素。

在美国,抗雄激素有两种选择:

  • 螺内酯/Spironolactone
  • 比卡鲁胺/Bicalutamide

螺内酯的好处是能够解决雌激素导致的部分水钠潴留现象,并且绝大多数保险都可报销。但抗雄能力没有那么强。比卡鲁胺因为其作用机理,抗雄能力很强,但是一些保险不给报销,并且相对来说比较难监控效果。

雌激素的给药方式有以下三种:

  • 雌二醇药片/Pill
  • 雌二醇贴片/Patch
  • 戊酸雌二醇注射液/Injectable

药片可以根据吸收情况选择口服或含服,是对一般人来说比较方便的选择。使用贴片的雌二醇水平非常平稳,没有什么波动,但是贴片的胶会黏在身上不好清理,并且要一周换两次。注射液的好处是剂量可以保证并且只需要一周一次或两周一次,但是需要进行自己给自己打针的培训。不同的给药方式可以叠加使用以达到更高的雌二醇水平。

值得注意的是,美国一般情况下不会开补佳乐/戊酸雌二醇药片,或爱斯妥/雌二醇凝胶。

孕激素基本是以药片形式提供的。

费用

一般来说,有正常的保险的话开始 HRT 的费用不会很高。去看 HRT 医生属于 Office Visit 或 Specialist Visit 的范围,Copayment 通常在 $10.00- $35.00之间。去药房拿药的话,按一种药30天的量来算,有保险的话大概需要 $5.00 - $20.00

其他

  • 建议大家勤跑校医院,找到自己熟悉的PCP(Primary Care Provider)。不一定要找医生(MD),有的州Nurse Practioner也有处方权,而且时间上更好约。PCP们能帮你很多忙(有的语音治疗师需要转介信,有的生育力保存中心需要体检报告和一些传染病血检报告,有的保险公司报销生育力保存项目需要医学必要性论证文书,这些你的PCP也都会很乐意帮你开具),

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